漢方専門まごころ漢方薬店

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お問い合わせ及びご予約】フォームは匿名でのご質問も受けつけておりますが【ご相談】フォームでの匿名による体質判断は受けつけておりません。コチラのフォームでは、あなたの現在の漢方的体質や、それにあった漢方薬をお考えいたします。

分析した後に漢方的分析に基づいた現在のあなたの体質、東洋医学的な治療方針、今後の治療計画やあなたに必要な養生法をメールにてお知らせ致します。

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※自宅の電話にかけてこられると困るという方は携帯電話の番号でお願いします。
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★記入例:外回りの営業でよく歩く、事務で座りっぱなし、販売で立ちっぱなしなど

必須現在お悩みの症状
や病気
症状や病気がはじまった
時期やきっかけ
症状や病気が強くなる
時期やきっかけ
今までかかった病気と
治療暦

★古い年月順に「病名」「その時の状態」「服用していた薬」「手術の有無」「現在の状態」などお書きください。(複数あればお書きください)

★記入例;2008年6月~ 慢性関節リウマチ。指、肘関節の痛み。プレドニン服用。現在治療継続中。

現在の病院の診断名
現在、服用しているもの

★病院のお薬や健康食品、漢方薬など

気になる検査数値
身長と体重
cm   kg
血圧と脈拍
最高血圧 mmhg    最低血圧
脈拍    1分間/回

漢方は身体に出ているサイン(症状)を総合的に判断して体質を分析します。「普通」や「特に感じない」などのチェックもなるべく全部するようにしてください。

特に問題がないのかどうかの判断基準となります。症状のチェックが抜けているほど体質判断の精度は悪くなります。この項目以外で気になる症状のある方は「現在お悩みの症状や病気」の欄か備考欄にあなたの表現でかまいませんのでお書きください。

体格
肌の色
顔色
普段の体質
体感
目の状態

睡眠


普段寝る時間 時~
普段起きる時間
寝つきの傾向

頭痛



日に
めまい・耳鳴り


貧血など
肩こり
食欲
食べる量
胃の調子
水分摂取
口・喉の状態
飲酒
1週間に 日飲んでいる
飲酒1回量
胸の状態
のぼせと冷え
冷え
→(
→(
→(
→(
手足のほてり
汗をかく場所
汗のかき方
寝汗

寝汗の頻度 週間に
からだの痛み
むくみ
小便の状態
オシッコの回数
回   昼 回   夕 回   夜中
小便の1回量
小便の色
大便

便の回数 日に
便秘薬
便秘薬を
使用する便秘薬 / 便秘薬を使用する頻度 日に
ストレス
月経周期と期間
月経周期 日 月経期間 日 
経血の状態
経血の色
オリモノの量
オリモノの色
月経の状態
出産年齢
流産年齢
備考欄